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| お名前 日本語 |
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伊藤 由美子 |
| お名前 アルファベット |
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Umiko Ito |
| 〒 |
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110-0012 |
| 住所 日本語 |
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東京都千代田区神田１−１−１ |
| 連絡先電話番号 |
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配送時、ご指定住所に不備がありますと、郵便局より問い合わせが入りますので、出きるだけご記入ください。 |
| 以下の項目は、ＭＤダイエットとセレブダイエットのご注文のみ、ご記入ください。 |
| 現在の身長と体重 |
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１６２Cm 64ｋｇ |
| アレルギィーの有無 |
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花粉症 |
| 過去のダイエットのご経験 |
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マイクロダイエット３年間 |
| 薬剤の適応症 |
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特に無し |
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